答案
一、初期复苏及预防再出血
最小运行时间
建议将重伤患者直接送往适当的创伤单位。（1B）
建议尽量缩短受伤和出血控制之间的时间。（1A）
局部出血管理
建议局部压迫以限制危及生命的出血。（1A）
建议在术前使用止血带辅助治疗，以防止因开放性肢体损伤造成危及生命的出血。（1B）
建议手术前在疑似骨盆骨折的情况下，辅助使用骨盆粘合剂来限制危及生命的出血。（1B）
通气
避免低氧血症。（1A）
建议创伤患者正常通气。（1B）
建议有即将发生的脑疝症状时予以过度通气。（2C）
二、出血的诊断和监测
初步评估
建议医生结合患者生理学、解剖损伤模式、损伤机制和患者对初始复苏的反应，在临床上评估创伤性出血的程度。（1C）
建议用休克指数（SI）来评估休克的严重程度。（2C）
立即干预
建议有明显出血源和极端出血性休克和可疑出血源的患者立即进行出血控制程序。（1C）
进一步调查
建议不需要立即控制出血和不明出血源的患者立即接受进一步调查。（1C）
影像学检查
建议在创伤中使用超声聚焦评估法（FAST）检测躯干创伤患者的游离液体。（1C）
建议使用全身增强CT（WBCT）早期成像，以检测和识别损伤类型和潜在出血源。（1B）
血红蛋白
低初始血红蛋白是凝血障碍相关的严重出血的早期指标。（1B）
建议使用重复的HB测量作为出血的实验室标志，因为正常范围内的初始HB值可能会掩盖出血。（1B）
血清乳酸和碱缺乏
建议检测血清乳酸和/或碱缺乏以估计和监测出血和休克的程度。（1B）
凝血功能检测
建议常规早期和反复监测血凝，采用传统实验室联合测定[凝血酶原时间（PT）、血小板计数和纤维蛋白原水平]和/或快速检验PT/国际标准化比值（INR）和/或粘弹性法（VEM）。（1C）
建议对接受或怀疑接受抗凝剂治疗的患者进行实验室筛查。（1C）
血小板功能监测
建议将POC血小板功能装置作为标准实验室和/或可疑血小板功能障碍患者POC凝血监测的辅助设备。（2C）
三、组织氧合、容量、液体和温度
组织氧合
建议允许性低血压，目标收缩压为80-90mmHg（MAP50-60mmHg），直到创伤后的初期大出血停止而无脑损伤。（1C）
对于重度脑外伤患者（GCS≤8），建议维持MAP≥80mmHg。（1C）
限制性液体复苏
建议使用限制性液体复苏策略来达到目标血压，直到可以控制出血。（1B）
血管加压剂和强心剂
在存在危及生命的低血压时，建议除了使用液体外，还使用血管加压剂来维持目标动脉压。（1C）
建议在存在心肌功能障碍的情况下输注正性肌力药物。（1C）
液体类型
建议对低血压性出血创伤患者采用等渗晶体液进行液体治疗。（1A）
建议使用平衡电解质溶液，避免使用盐水溶液。（1B）
建议严重头部创伤患者避免使用低渗溶液，如林格乳酸。（1B）
建议由于对止血的不利影响，限制使用胶体。（1C）
红细胞
建议目标HB为70至90g/l（1C）。
体温管理
为了优化凝血，我们建议尽早采取措施减少热量损失，并为低温患者提供温暖，以达到并维持正常体温。（1C）
四、快速控制出血
损伤控制手术
建议对出现严重出血性休克、持续出血和凝血障碍的严重受伤患者进行损伤控制手术。（1B）
其他应触发损伤控制方法的因素包括体温过低、酸中毒、无法触及的重大解剖损伤、需要耗时的手术或腹部外伴随的重大损伤。（1C）
建议在没有上述任何因素的情况下，对血液动力学稳定的患者进行初步明确的外科治疗。（1C）
骨盆环闭合和稳定
建议出血性休克的盆腔环破裂患者立即进行盆腔环闭合和稳定。（1B）
包扎、栓塞和手术
尽管骨盆环稳定良好，但血流动力学不稳定的患者接受早期手术出血控制和/或腹膜前填塞和/或血管造影栓塞。（1B）
建议只有在骨盆骨折患者的极端情况下才考虑使用主动脉球囊阻塞，以便获得时间，直到采取适当的出血控制措施。（2C）
局部止血措施
建议局部止血剂与其他外科措施结合使用，或与包扎一起使用，以治疗与软组织损伤相关的静脉或中度动脉出血。（1B）
五、出血及凝血障碍的初步处理
抗纤维蛋白溶解药
建议在受伤后3小时内，尽快给出血或有严重出血风险的创伤患者应用TXA（氨甲环酸），给药剂量为1g，输注时间超过10min，然后静脉输注1g，输注时间超过8h（1A）。
建议出血患者的医院的途中给予第一剂量的TXA。（1C）
建议不要等待粘弹性评估的结果。（1B）
凝血支持
我们建议在入院后立即开始监测和采取措施支持凝血。（1B）
初凝复苏
在对预期大出血患者的初步治疗中，建议采用以下两种策略之一：
根据需要，在FFP:RBC比率至少为1:2的情况下，予以FFP或活化的FFP（1C）
浓缩纤维蛋白原和红细胞。（1C）
六、进一步目标导向型凝血管理
目标导向治疗
建议在标准实验室凝血值和/或VEM的指导下，采用目标导向策略继续实施复苏措施。（1B）
新鲜冷冻血浆管理
如果使用基于FFP的凝血复苏策略，我们建议进一步使用FFP时，应遵循标准的实验室凝血筛选参数（PT和/或APTT1.5倍正常和/或粘弹性凝血因子缺乏证据）。（1C）
建议无大出血的患者避免输血。（1B）
建议在治疗低纤维蛋白原血症时避免使用FFP。（1C）
凝血因子管理
如果使用基于CFC的策略，建议使用基于标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏粘弹性证据的因子浓缩物进行治疗。（1C）
如果纤维蛋白原水平正常，建议根据使用VEM延迟凝血开始的证据对出血患者给予PCC。（2C）
建议在凝血支持算法中纳入对XIII因子的监测，并且在功能性XIII因子缺乏的出血患者中补充XIII因子。（2C）
纤维蛋白原补充
如果大出血伴有低纤维蛋白原血症（功能性纤维蛋白原缺乏的粘弹性体征或血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/l），我们建议用纤维蛋白原浓缩物或冷冻沉淀治疗。（1C）
建议初始的纤维蛋白原补充量为3-4g。这相当于15-20个单位的冷沉淀或3-4g的纤维蛋白原浓缩物。应根据VEM和纤维蛋白原水平的实验室评估指导重复剂量。（2C）
血小板
建议使用血小板，使血小板计数保持在50×/L以上（1C）。
建议持续出血和/或脑外伤患者血小板计数维持在_×/L以上。（2C）
如果给药，我们建议初始剂量为4到8个单血小板单位或一个失血袋。（2C）
钙
建议在大量输血过程中监测和维持电离钙水平在正常范围内。（1C）
建议服用氯化钙来纠正低血钙症。（2C）
重组活化凝血因子VII
不建议使用重组活化凝血因子VII（rFVIIA）作为一线治疗。（1B）
只有在大出血和创伤性凝血障碍持续存在的情况下，才考虑使用RfVIIa，尽管有其他控制出血的尝试和传统止血措施的最佳实践。（2C）
七、抗血栓药物逆转
建议在持续出血的患者中逆转抗血栓药物的作用。（1C）
拮抗剂、直接口服抗凝剂FXA抑制剂、抗凝剂凝血酶抑制剂、抗血小板药物
维生素K依赖性口腔抗凝剂
对于出血性创伤患者，我们建议早期使用PCC和5mgi.v维生素K1紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝剂。（1A）
直接口服抗凝血因子Xa抑制剂
建议在接受或怀疑接受其中一种药物治疗的患者中，测量口服抗Xa因子（如阿哌沙班、依多沙班或利伐沙班）的血浆水平。（2C）
建议针对特定药物校准抗Xa活性的测量。如果测量不可能或不可用，建议寻求血液学家的建议。（2C）
如果出血危及生命，我们建议静脉注射txa15mg/kg（或1g），并考虑使用PCC（25–50u/kg），直到提供特定的解毒剂。（2C）
直接口服抗凝剂直接凝血酶抑制剂
建议对接受或怀疑接受达比加群治疗的患者使用稀释凝血酶时间测量达比加群血浆水平。（2C）
如果测量不可能或不可用，我们建议测量标准凝血酶时间，以便定性估计达比加群的存在。（2C）
如果接受达比加群治疗的患者出血危及生命，我们建议使用伊达曲单抗（静脉注射5g）（1B）治疗，并建议静脉注射TXA15mg/kg（或1g）治疗。（2C）
抗血小板药物
如果在一名接受过APA治疗的持续出血患者中发现血小板功能障碍，建议用血小板浓缩物进行治疗。（2C）
建议对接受过APA治疗并将接受手术的ICH患者使用血小板。（2B）
对于接受过APA治疗且不接受手术干预的ICH患者，应避免使用血小板。（2B）
建议在使用血小板抑制药物或血管性血友病治疗的患者中考虑使用去氨加压素（0.3μg/kg）。（2C）
八、血栓预防
建议在患者不动且有出血风险的情况下，采用间歇性气动加压（IPC）早期预防机械血栓。（1C）
建议在控制出血后24小时内以及患者活动前，联合进行药物和IPC血栓预防。（1B）
不建议使用分级加压长袜预防血栓。（1C）
不建议常规使用下腔静脉滤器作为血栓预防。（1C）
九、方案执行与质量控制
指导性实施
我们建议在当地实施循证指南，以管理出血创伤患者。（1B）
出血控制和结果评估
建议本地临床质量和安全管理系统包括评估出血控制关键措施和结果的参数。（1B）
CriticalCare:98
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
联系电话：