作者简介
何方
心血管内科主治医师；
医院、浙医院工作学习多年，浙江大学专业硕士学位。
“时至今日，当我再次翻开他的病历，那个推开我诊室大门，被教导员叫进来的瘦高男孩，微微上扬嘴角，酷酷得指着自己胸口说『就这有点痛』的样子，依然历历在目……
”患者检查结果……
患者，18岁学生，男性。
胸痛2天。
胸痛呈持续性，位于心前区，伴有低热。
发病前无上呼吸感染。
体格检查：
体温：37.4-37.8℃，神志清楚，精神佳，两肺呼吸音清晰，心律齐，心率90次/分，各瓣膜区未闻及器质性杂音。
辅助检查：
心电图：窦性心律，胸前导联轻度ST-T改变。
胸片：未见明显异常。
心脏超声：
各房室内径正常，左室射血分数正常。心包内可见大量絮状漂浮物，一块状物附着在右室壁外侧。
诊断和鉴别诊所：
心包肿块待查：心脏肿瘤？急性心包炎？结核性？自身免疫性？
行心包积液抽吸和引流术：积液呈血性，内有大量絮状物，甚至堵塞针管。
请心外科会诊，开胸心包探查。
术中所见：
血性心包积液，心包粘连，大量纤维状物质。在右室下部见一血肿，被周围组织包裹，包裹组织与心肌之间难以分辨。清理心包沉积组织，取出部分心包送病理检查，仍诊断为部分增生的纤维组织。
回过头再去问病史，反复追问下，学生表示曾在宿舍打闹，胸口碰在高低床围档上，害怕教导员怪责，故而刻意隐瞒。
最后诊断，其实是……
创伤性心包积液（血心包），心包血肿。
「就这有点痛」背后的不幸与万幸……
无论医生护士，还是学生，亦或家属、辅导员，谁也没想到「就这有点痛」最后竟然是血性心包积液。出现心包积液一部分是损伤后的局部反应，更多与心脏损伤密切相关。
无疑，这位高瘦的男学生是不幸的，打闹撞到床档，却导致创伤性心包炎，出现血性心包积液；但他又是幸运的，绝大多数的创伤性心包积液，产生血心包，短时间内就可以出现血流动力学明显变化，导致患者因心包填塞死于受伤现场或运输途中。
而这个病例，患者一般情况良好，生命体征平稳。
终究原因，可能是浅表的心肌（心包撕裂）破裂口较小，或位于心脏低压腔（左、右心房），或血凝块暂时堵住破口，所以血流动力学稳定，此外，液体积聚在心包内，提高了心包内压力，对心脏、心包表面浅表的撕裂伤可能有压迫止血的作用。然而，随着时间的推移，心肌挫伤和撕裂伤后水肿消退，血凝快脱落等情况发生，患者仍随时可能出现心包填塞、延迟性心脏破裂等急危重症。
从这个病例中，可以总结一些经验教训：BECK三联征（心音低钝、颈静脉怒张或低血压）和奇脉，仅仅只有不到1/2的患者有此典型的表现。早期稳定的生命体征，没有明显异常的心电图和实验室检查也不能够完全排除心包积液。当然，重中之重，无论什么时候都需要时刻谨记的是，询问病史，详细再详细。
他「心在滴血」，而却仍旧能够对你微笑。这是对医生的考验，是和死神的赛跑。
心脏疾病不容一丝差池，这里有一套心电图的课，教你——
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