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唯医FM如何快速诊断肩袖损伤

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大家好，唯医FM又和您准时见面了，本期我们从疾病症状、体格检查、影像检查等多个方面为大家讲解肩袖损伤的诊断

肩关节痛可以由很多疾病引起，肩袖损伤只是其中一个原因，其他疾病包括：肩峰撞击征、钙化性肌腱炎、粘连性关节囊炎、肩关节不稳，甚至是颈椎病。所有这些疾病都可以引起肩关节疼痛、无力、活动受限。肩袖损伤最容易与肩周炎相混淆，那么如何快速准确将肩袖损伤从纷繁复杂的肩关节疾病中辨别出来呢?本期我们将详细讨论这个问题。

首先我们要明确肩袖损伤的分型，这对我们诊断和制定治疗方案非常重要。根据肌腱损伤的深度分为：肩袖全层和部分撕裂。肌腱全层撕裂又根据大小分为：小撕裂(小于1cm)、中度撕裂(1~3cm)、大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大于5cm)。肩袖损伤根据部位分为：滑囊侧、关节侧及肌腱内损伤。

症　状

肩袖损伤最主要的症状是肩关节疼痛，且经常在做过顶动作时加重，主动活动疼痛更加明显，严重时夜间会痛醒(83%)。但是疼痛位置多不确切，成钝痛、游走性，多在肩关节前后边缘，可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等部位，需要与颈椎病鉴别。肩袖损伤通常导致肩关节无力、主动活动丧失，主要是前屈、外展、外旋或内旋力量弱。应该明确的是肩袖损伤造成上肢肌力减弱，但上肢可以完成上抬动作，如果上肢完全无法上抬，应考虑臂从神经损伤以及中枢神经系统疾病。开始时肩关节被动活动度能完全保留，疼痛可导致一定程度的主动活动受限，发生粘连性关节囊炎后被动活动才受到影响。

体格检查

体格检查按照骨科最常用的视、触、动、量、特殊检查的顺序进行，最后不要忘记颈椎和臂丛神经的检查。

○视诊：首先要求患者脱掉上衣暴露双侧肩关节，双侧对比观察肩关节是否有肿胀、畸形、肌肉萎缩等情况，淤斑可能提示深部结构的挫伤或撕裂，如肩袖或肱二头肌长头腱。

○触诊：触诊可以帮助判断病变的部位是在肩锁关节、胸锁关节、锁骨、大结节或肩峰。肩关节周围的触痛可能提示疼痛的起源，但是经常没有特异性。

动、量诊：包括双侧肩关节对比检查主被动活动度，注意疼痛弧及一些代偿性动作，如躯干弯曲倾斜代偿肩关节外展等。

○肩关节的特殊检查：空罐试验敏感性最高(68.4%)，坠臂试验和lift-offtest的特异性最高(%)，而Neertest准确率最高(75%)。检查冈上肌和冈下肌时，Jobesign和fullcantest准确率相当。Howkinssign敏感性83%，特异性23%。疼痛弧试验敏感性97%，特异性5%。外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高的特异性(91%和86%)。Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高。但是单独一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联合在一起可以明显提高诊断效率。

○Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。

○Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。本试验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的。

○Gerber喙突下撞击试验：动作与Hawkins试验相似，肩关节前屈90°、肘关节伸直位，在水平面内收10°~20°，使小结节与喙突相接触。疼痛提示喙突下撞击征。

○Jobe试验：肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。

○外旋应力试验：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。

○外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同样是检查冈下肌和小圆肌的功能。

○坠落征：患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°，肘关节屈曲90°并最大限度外旋上肢。检查者放松腕部，要求患者主动维持肘关节位置。如果滞后或“掉下”，则为阳性，主要检查冈下肌功能。

○压腹试验：患者用手掌压住腹部，维持上肢于最大内旋位。如果主动内旋有力，肘关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。如果肩胛下肌受损，不能维持最大限度内旋，患者感觉无力，肘关节将回落，掉到躯干后方，也就是患者趋向于向前曲腕部来压住腹部。

影像检查

○X线检查：我们认为肩关节痛的病人首先做X线检查是很有必要的，虽然X线不能直接诊断肩袖损伤，但X线的某些征象可以间接反映肩袖损伤的程度，如巨大肩袖损伤时肱骨头会发生上移。另外，我们可以通过X线平片初步判断肩关节是否脱位、骨质缺损以及肩峰形态等。最常用的X线检查是肩胛骨正位和肩关节Y位。

○超声检查：超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与MRI相当[2]。它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(96%)和特异性(93%)，对部分撕裂也有很好的诊断价值(敏感性84%，特异性89%)。超声检查是无创的，而且角度非常灵活，可以沿着肌腱的轴线进行，动态观察肩袖肌腱和肩峰撞击征，可以做到双侧对比，并进行量化指标的测量，如脂肪浸润程度的测量。因此，当我们怀疑患者肩袖疾病时，首先会让患者做肩关节超声检查。但是超声检查也有局限性，它过分依赖检查医师经验，对1cm左右的肩袖部分和全层撕裂无法分辨[2、4]，而且超声对关节内部的情况几乎是无能为力的，比如盂唇等结构。

冈上肌腱局部腱体连续性中断，相应区域无回声液体填充，与术中关节镜所见相符。

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