本文原载于《中华创伤杂志》年第2期
1 病历资料患者男，53岁，因右手环小指麻木、右手手内肌萎缩伴功能受限20年入院。入院体检：一般情况可，右手环指尺侧及小指麻木压痛，骨间肌萎缩，环小指呈爪形手，夹纸试验阳性，O形征阳性(图1)，示指和中指交叉试验阳性，Tinel征阳性，患侧肘关节伸0°，屈曲°，健侧肘关节伸0°，屈曲°，患侧前臂旋前80°、旋后80°，健侧前臂旋前90°、旋后90°，患侧肘关节屈曲较健侧为差，前臂旋转功能患侧健侧差别较小；患侧握力12kg(Jamar液压握力计，英国Nottinghamshire公司)、指尖捏力1kg，健侧握力28kg、指尖捏力4.5kg，患侧均明显小于健侧，测量患侧单丝触觉为4.56(S–W单丝)、两点辨别觉为7mm，健侧单丝触觉为3.61、两点辨别觉为3mm，患侧均差于健侧。根据周围神经损伤后感觉功能评定标准，术前患者皮肤触觉感觉评分Ⅱ级(S2)[1]。肌电图示尺神经肘部损伤，符合肘管综合征表现，正中神经和桡神经未见明显损伤。术前X线片示右侧肱桡关节陈旧性脱位，桡骨小头向掌侧脱位，肱骨内髁处有游离骨块(图2，图3)。术前完善各项检查，追问病史，患者在20年前因外伤(具体原因不详)致肘部损伤，医院行复位石膏托外固定术(以往病历及X线片均无法查找)。
2 临床讨论王古衡医师：肘管综合征是尺神经在肘管内受到多种因素压迫卡压而引起的一系列临床症状的总称，此例是比较典型的肘管综合征患者。患者的临床症状如Tinel征阳性、夹纸试验阳性、O形征阳性、示指和中指交叉试验阳性、骨间肌萎缩、环小指呈爪形手等，结合肌电图检查结果，可以明确诊断为肘管综合征。根据顾玉东[2]对肘管综合征的分型，此患者属于重度肘管综合征，须手术解除尺神经在肘管处的卡压，使症状得以缓解。由于病程长，术后恢复可能不理想，需要术前与患者清楚说明。邢树国医师：此例患者有20年的病史，结合术前病史，20年前有肘部外伤史，尺神经卡压的表现当时就已经出现，因为症状不明显，患者未在意，拖延至今，导致症状严重后才就诊，所以该患者为外伤后引起的肘管综合征。我们在术前拍摄患者患侧肘关节的正、侧位X线片，明确提示患侧为陈旧性肱桡关节脱位，所以，可以认为肘管综合征的病因就是陈旧性肱桡关节脱位，手术时还要考虑是否需要将脱位关节复位，以免症状再次出现。茅天医师：根据患者的临床表现和实验室检查，患者肘管综合征的诊断明确，既往有肘部外伤史，所以患者是陈旧性肱桡关节脱位引起的肘管综合征，为外伤后肘管的结构发生了改变，肘管内或肘管周围瘢痕粘连增生，导致尺神经在肘管内逐渐卡压引起临床症状。根据顾玉东[3]肘管综合征的治疗建议，目前该患者的手术方式有两种，一种是单纯尺神经松解术，另一种是尺神经松解皮下前置术，单纯尺神经松解术操作简单，短期效果好[4]。研究者们比较单纯尺神经松解和皮下前置术，认为两者没有差异，但此患者为继发性损伤所致，考虑行松解皮下前置可能效果会更好[5,6,7]。谢仁国医师：患者的诊断明确是肘管综合征，应在术前初步制订手术方案，就患者的病史特点而言，尺神经松解是必需的[4]，如果卡压严重，那么皮下前置比较合适，但是同时是否需要行肱桡关节复位术，我认为20年前的外伤至今，患肘活动基本正常，生活不受影响，肱桡关节脱位的复位难度大，效果不明确，可暂不优先考虑关节复位。在术中视具体情况决定是否行肱桡关节复位术，但是肱骨内髁的游离骨块必须摘除，因为这可能是尺神经卡压的最主要因素。讨论总结(谢仁国医师)：此患者肘管综合征的诊断明确，病因是陈旧性肱桡关节脱位，必须通过手术治疗，尺神经在肘管内进行松解，是否放置在原位，还是进行皮下前置，术中视具体情况而定，肱骨内髁的游离骨块必须切除，以解除尺神经卡压的外界因素，肱桡关节陈旧性脱位本次手术暂不考虑进行，具体操作视术中情况而定。3 手术治疗方法及结果讨论并确定治疗方案后，患者入院12d后在臂丛神经阻滞麻醉下行右肘管综合征切开探查尺神经松解术。以肱骨内上髁为中心做L形切口，长约10cm，切开皮肤皮下组织后，打开肘管，见肘管有部分畸形，在肘管内约有2cm长尺神经变细，质地变性(图4)。将尺神经以肘管中心为点，向远近分别游离松解7cm，将尺侧腕屈肌两头之间的腱膜松解切开，切断Struthers弓形组织，保护尺神经伴行血管，活动肘关节，发现尺神经在肘管内滑动时仍有紧张。关键操作：此时探查肘管，结合术前X线片，发现肘管畸形的原因在于肱骨内侧髁外侧有一陈旧性未愈合的骨折块，将肘管内侧打开，见一骨块约3cm×2cm×4cm大小，将此骨块完整切除后(图5)，止血彻底，并将骨面锉平，以2–0抗菌薇乔线将肘管内侧重新缝合，再造一个新的肘管(图6)。尺神经置于新的肘管内，活动肘关节，见尺神经在新肘管内松弛不紧张无卡压，遂放弃尺神经前置，不予以筋膜瓣悬吊固定尺神经。活动肘关节时尺神经不脱位，肘关节活动基本正常，故不行肘关节复位。清点纱布器械无误后，缝合切口，包扎，手术顺利。术后给予神经营养药物甲钴胺口服，3次/d，μg/次，连续3个月。术后7d时患者自诉环小指麻木较术前有改善。术后5个月随访，肱骨内侧髁游离块已去除(图7)，右手环指尺侧及小指麻木减轻，骨间肌萎缩稍有好转，夹纸试验弱阳性，O形征阳性，示指和中指交叉试验弱阳性，Tinel征阴性，患侧肘关节伸0°、屈曲°，健侧肘关节伸0°、屈曲°，患侧前臂旋前80°、旋后80°，健侧前臂旋前90°、旋后90°，与术前相仿；患侧握力26.5kg(图8)、指尖捏力2.15kg(图9)，健侧握力32kg、指尖捏力4.5kg，患侧均较术前有明显改善，测量患侧单丝触觉为4.31、两点辨别觉为6mm，健侧单丝触觉为3.61、两点辨别觉为3mm，患侧术后较术前也有所改善。术后患者感觉评分Ⅳ级(S3)，较术前有明显改善。4 总结谢仁国医师：本例为陈旧性肱桡关节脱位引起的肘管综合征，行尺神经原位松解、肘管重建术，患者尺神经卡压症状得到缓解。采用了对正常肘关节损伤最小的手术方式，避免了进行尺神经前置术及肱骨内上髁切除术等损伤较大的手术，获得了较好疗效。患者陈旧性肱桡关节脱位20年，当年的病历资料和X线片均已无法查找，无法判断当时肘关节有无关节面及关节软骨损伤，由于肱桡关节脱位，关节囊肯定受损，原有的关节腔内会有较多瘢痕组织存在，若要将关节复位，需将关节腔打开清理。而且受伤20年，原有的肱桡关节关节面可能无法像正常关节面那样匹配，也可能关节软骨已经变性，即使复位，关节功能可能无明显改善，甚至由于关节腔彻底清理所致渗血和新的瘢痕形成而导致复位术后肘关节功能差于术前。术中发现，肘关节活动度尚可而且稳定，对尺神经没有影响，所以最终放弃了对脱位肱桡关节的复位。术后5个月随访发现患侧尺神经卡压症状恢复较好，患侧握力、捏力均较术前有明显改善，感觉也有部分恢复，患者已可以从事一些体力劳动，尺神经松解的疗效满意。对于肘管综合征患者，可以不按定式而是根据尺神经实际卡压原因选择损伤最小的、最合适的手术方式进行有效治疗。参考文献（略）（收稿日期：-09-05）
（本文编辑：向勇）
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