在本期的学组特辑中，足踝工坊与江苏省足踝医学界合作，通过关节镜松解、L-H分型、三踝骨折、Maisonneuve骨折病例分享、疼痛外支架治疗、骨折伴韧带和软组织损伤的手术处理等专业内容的阐述，向大家分享了“踝关节骨折”相关的知识和临床技术。
为了增进大家对“踝关节骨折”相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了3篇主题相关的文献。今天向大家介绍“踝关节僵硬的关节镜治疗”的文献观点。
关键词：僵硬性踝关节，关节镜，粘连性关节囊炎
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精华摘要●本文中的“frozenankle”指的是创伤后踝关节僵硬，是各种踝关节软组织或骨骼损伤后，产生的粘连性关节囊炎导致的。
●僵硬性踝关节的3种关节镜特征是：关节空间减少，关节凹闭塞，高回流。
●本文中纳入5例踝关节僵硬病例，由各种踝关节骨折引起，排除关节囊病变以外病因引起的僵硬。
●介绍了后外侧入路和后内侧入路关节镜手术切除后关节囊，相应软组织松解的步骤和要点；介绍了前内侧入路和前外侧入路关节镜手术切除前关节囊的手术要点。
●通过AOFAS后足-踝关节平均评分和踝关节活动度来评估手术效果。
文献观点1.背景创伤后踝关节僵硬严重影响患者的日常活动功能和能力，可由关节内或关节外病变引起。各种踝关节软组织或骨骼损伤后，可能发生踝关节创伤后粘连性关节囊炎（僵硬性踝关节）。
由于涉及整个关节囊，踝关节背屈和跖屈都受限。僵硬性踝关节患者会有踝关节的疼痛性僵硬，肿胀反复发作，上楼或者上坡困难。僵硬性踝关节的3种关节镜特征是：关节容量降低，关节凹闭塞，高回流。本文呈现了5例接受后踝关节镜联合前踝关节镜治疗的创伤后关节僵硬患者。
2.方法年4月到年5月，回顾分析5例创伤后踝关节僵硬病例，包括1例三踝骨折、1例双踝骨折、1例Pilon骨折、2例腓骨脱位交锁于胫骨后的外踝骨折（Bosworth骨折）。
所有患者都接受踝关节镜检查以确认关节僵硬的诊断。存在关节外踝关节僵硬的病因、关节内的畸形愈合、或者退行性改变的病例被排除在研究外，因为关节僵硬的病因不全是关节囊病变。通过测量术前术后的踝关节活动度，运用AOFAS踝关节-后足评分，对这些病例进行评估。
3.手术技术病人俯卧位，麻醉，大腿上止血带，通过跟腱靠近胫骨侧的后内侧入路、靠近腓骨侧的后外侧入路，实施后踝关节镜操作，使用4.0mm、30°的关节镜。识别和活动拇长屈肌腱。用弯刀、关节镜刨削刀和Kerrison咬骨钳切除后关节囊，暴露后部踝关节，从内外侧沟切除疤痕组织，评估踝关节背屈情况，如果仍受限，三角韧带后部和距腓后韧带需要松解。通常，踝关节背屈会恢复。
▲后踝关节镜
接下来，屈曲患者膝盖，在踝关节前外侧和前内侧生成入路。检查踝关节的前室，切除关节沟和前部的纤维索带。最后，用关节镜刨削刀从胫骨止点上剥离前关节囊，距骨颈区域疤痕组织也被清除。应该避免过大的清除，以防前部的神经血管损伤。
▲前踝关节镜
用3号尼龙缝线关闭入路，厚敷料包扎1天。术后1天，改为薄敷料，患者开始负重行走、踝关节和足趾充分活动。要求患者晚上佩戴踝关节背屈夹板。
4.结果从发病到关节镜松解的平均时间是15.2个月（9-30）。平均随访32.6个月（24-42）后，AOFAS后足-踝关节平均评分从63.8（55-74）提高到88.6（81-）。平均踝关节背屈从1°（0°-5°）提高到19°（15°-25°）。平均踝关节跖屈从16°（10°-20°)提高到39°（30°-45°)。术后没有显著的活动度丧失，也没有伤口愈合或神经损伤相关的并发症。
5.讨论踝关节的创伤后僵硬可致残。为了制定有效的治疗方案，需要明确潜在病因。从病因来讲，踝关节僵硬可以分为关节外或关节内。肌腱粘连或肌肉挛缩是创伤后踝关节僵硬的最常见病因。这种病变在采用关节镜治疗之前要仔细评估，因为这需要开放的松解手术。踝关节背屈时足趾被动背屈受限、或者踝关节跖屈时足趾被动跖屈受限，分别表明是趾长屈肌或趾伸肌过紧。
关节镜检查似乎是关节内病因造成的、创伤后踝关节僵硬合理的治疗手段。粘连性关节囊炎是一种创伤后风湿性疾病，不仅涉及创伤部位，还包括整个关节囊。在这些患者中，主要是背屈功能丧失而不是跖屈。正如踝关节僵硬的关节镜检查发现的那样，关节内的空间显著减少，前后间室的正常关节凹消失。
踝关节僵硬的患者中，采用常规的关节镜技术实施踝关节后室的关节镜检查和后关节囊切除术非常困难。实际上，一旦发生粘连性关节囊炎，踝关节后室充满了纤维组织。本文采用由外向内的方法进入后室——后踝关节镜，能很容易进行后关节囊切除术，能选择性处理踝关节背屈受限的关节外病因，例如，后部三角韧带和距腓后韧带萎缩、后踝拇长屈肌腱粘连。
可采用普通的踝关节镜检查进入踝关节前室。为避免搬动患者，屈曲膝盖，在俯卧位进行前踝关节镜检查。由于胫前动脉和腓深神经损伤的风险，本文没有完全切除前关节囊。
6.结论这种联合入路关节镜手术的结果令人振奋。为了维持获得的活动度，有必要术后立刻进行积极的踝关节运动。踝关节镜松解具有创伤小的优势，并且有利于患者立刻进行运动练习。
文献来源：LuiTH,ChanWK,ChanKB.TheArthroscopicManagementofFrozenAnkle[J].Arthroscopy,，22(3):-.
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本期责任编辑：雪晨
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