肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘关节损伤，在5-7岁儿童中，约占肘关节骨折的60%-70%。骨折移位可能引起周围软组织损伤，包括肱动脉、正中神经和桡神经。文献报道，血管神经损伤的风险高达49%。
目前，对于无脉且组织灌注不足的儿童肱骨髁上骨折的处理已基本达成共识。而对于无脉，但组织灌良好的儿童肱骨髁上骨折的处理尚存在争议；到目前为止，美国骨科医师学会（AAOS）对此尚未建立确切的临床指南。
年6月，医院的Badkoobehi博士在JBJS(Am)发表文章，对无脉的儿童肱骨髁上骨折的处理进行了综述。
处理方法评估
肱骨髁上骨折的初始评估和早期处理一般在急诊室里进行。医生要进行彻底的血管、神经体格检查，以及多普勒超声、血管造影等辅助检查。而评估组织灌注是非常具有挑战性的，因为目前尚无评估肢体灌注的客观标准。一般来说，组织灌注不足时，肢体冰冷、苍白；组织灌注良好时，肢体粉红。
初始固定
无脉的肱骨髁上骨折在急诊室就需要尝试部分复位，除非患者正在向手术室转运的途中。屈曲肘关节于30°-45°并轻柔牵引复位就可能恢复脉搏、改善灌注，且引起进一步损害的风险很小。这个操作能够缓解前方结构的张力，并且使肱骨近折端锐利的边缘远离肱动脉和正中神经。然后，患肢用宽松的绷带夹板固定于轻度屈曲位（30°-45°）并抬高，直到手术时。
任何时候，对于移位的肱骨髁上骨折，肘关节屈曲都不应超过90°，否则会增加筋膜室压力、减少肢体远端组织灌注；但也不应固定于完全伸直位。
组织灌注不足、无脉的肢体
组织灌注不足、无脉的肱骨髁上骨折的处理原则是明确的，并且是被广泛认可的。标准的处理包括急诊手术骨折复位和固定（常用经皮克氏针）。肱骨髁上骨折复位后，常常可以恢复组织灌注和脉搏。如果复位和固定后，仍然组织灌注不足、无脉，应该立即行血管探查。开放探查采用肘前横行切口长约4-5cm，此切口可以评估血管神经结构和骨折部位。肱动脉周围可能包裹着血肿，应仔细清除。
组织灌注良好、无脉的肢体
对于无脉、手部灌注良好的儿童肱骨髁上骨折需要急诊手术固定，随后需再评估血管状况。对于已经复位固定的无脉、灌注良好的儿童肱骨髁上骨折的处理目前尚存在争议，选择包括立即行血管探查；或者住院观察24-48h，如果在观察期间，灌注出现不足，需行急诊血管探查和重建。
保守派认为，与长期结果更为密切相关的是灌注状态，而非脉搏的有无；并认为其是由于短暂的肱动脉痉挛和/或肱动脉损伤引起，但是肘部的侧支循环丰富，可以维持远端的灌注，因此不需急诊行血管探查。激进派认为，应该立即行手术探查和/血管重建，因为担心运动诱发缺血、肱动脉血栓及潜在脱落可能、迟发性骨筋膜室综合征、肢体Volkmann挛缩等。
证据推荐等级1.无脉的肱骨髁上骨折的处理应该根据肢体的灌注状态。推荐等级：B
2.灌注不足的无脉的肱骨髁上骨折，应行急诊手术复位和固定；如果复位后，肢体的灌注没有改善，应立即行血管探查，必要时行血管重建。推荐等级：B
3.解除肱动脉在骨折端的压迫后，如果仍然没有恢复动脉搏动，肱动脉可能发生痉挛，应该升高手术室温度，或局部应用利多卡因或罂粟碱，这些措施可能解除肱动脉痉挛。推荐等级：B
4.灌注良好、无脉的肱骨髁上骨折应急诊手术复位和固定，复位后动脉搏动可能恢复。推荐等级：B
5.骨折复位后，如果动脉搏动没有恢复，但灌注仍然良好，可立即行血管探查；或住院观察24~48h并频繁监测血管神经状态，如果观察期间发现灌注减弱，需行血管探查。推荐等级：C
6.肱骨髁上骨折伴有桡动脉搏动消失和正中神经损伤，应该高度怀疑血管损伤和骨筋膜室综合征。推荐等级：B
本文由丁香园站友胡东才
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