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前言
Pilon骨折的治疗策略（OTA/AO分型中的43-B型和43-C型）在过去几十年里已经发生了很大的变化。关节内骨折的严重复杂程度，伴随的局部软组织损伤，以及手术技术的更新，都会给患者的预后带来重大的影响。目前对于Pilon骨折建议进行分期治疗，早期先行临时外固定架治疗，待皮肤软组织情况好转后，再行确定性治疗。早期固定腓骨有利于恢复肢体长度，缩短治疗的总时间。术者应当根据骨折的类型和软组织情况调整手术策略（立即行确定性治疗或实施分期治疗），以帮助患者获得良好的疗效。Dr.SigvardT.HansenJr等提出的Pilon骨折的切开复位内固定治疗原则一直沿用至今。这些治疗原则主要包括：注意保护周围软组织，了解骨折分型，准确有效的复位技巧，稳定的固定，以及踝关节的早期活动等，此外他还强调了下肢开放性骨折早期固定的重要性。骨今中外Pilon骨折的急性期治疗措施
Pilon骨折的急性期治疗主要包括闭合复位和衬垫夹板固定，有助于恢复下肢力线，减轻患者的疼痛，稳定固定骨折，避免加重周围软组织的损伤。医院，做好手术的准备。
（1）外固定架固定
低能量损伤（如：老年患者摔伤）所致的简单Pilon骨折，一般为OTA/AO分型43-B型或43-C1型骨折，可以考虑一期切开复位内固定（ORIF）治疗。然而作者的医疗中心更多见的是高能量损伤导致的Pilon骨折，同时伴有严重的软组织损伤。对于该类骨折，作者建议一期先对腓骨进行固定，并对胫骨采用临时外固定架治疗（见图1所示）。
外固定架固定对于恢复患肢长度，防止旋转具有很重要的作用。同时在等待手术期间采用外固定架临时固定，待软组织情况好转后再行确定性治疗，有助于降低并发症的发生。因此作者建议伤后24小时内先行外固定架临时固定。作者倾向于在安装外固定架时尽量恢复力线和胫骨长度，常用的外固定架固定方案，即：胫骨侧置入2枚斯氏针，跟骨置入1枚斯氏针，内侧楔状骨置入1枚斯氏针，以防止发生马蹄足畸形（见图1所示）。术中注意恢复距骨体中心和胫骨干中心的力线，避免复位不良（见图2所示）。
图1所示。高能量损伤导致的IIIB型开放性Pilon骨折，同时伴有距骨和跟骨骨折。伤后立即行外固定架和ORIF。术中注意恢复距骨和胫骨的力线。图2所示。高能量损伤所致的Pilon骨折，于外院行外固定架固定后，X片可见复位质量较差。如图所示，胫骨干中心（长白线所示）和距骨体中心（短白线所示）不在同一条直线上。（2）急性期腓骨的固定对于C型Pilon骨折，作者建议先对腓骨（如果腓骨不是粉碎性骨折）进行固定。这样有利于胫骨长度和力线的恢复，从而促进骨折的愈合。腓骨固定时，作者建议选择后外侧入路，这样可以保留足够的皮肤桥接距离，利于随后采用前外侧入路固定Pilon骨折，防止发生伤口坏死。有研究发现，通常C型Pilon骨折通常合并腓骨骨折，而腓骨完整的情况下通常为B型Pilon骨折（3）急性期干骺端的固定对于累及干骺端的Pilon骨折，胫骨干骺端通常为斜形或螺旋形骨折。对于此类骨折，应当考虑对干骺端骨折进行早期的复位固定。这样就可以将OTA/AO43-C型骨折转变为OTA/AO43-B型骨折。同时有利于随后的确定性手术。可以根据患者情况，选择小切口经皮复位和螺钉固定来治疗（见图3所示）。图3所示。Pilon骨折并向干骺端延伸。（A）受伤当时的X片。（B）术中所示经皮钳夹复位后的X线片。（C）胫骨干骺端行拉力螺钉和外固定架固定，腓骨行切开复位钢板内固定。（4）手术入路术者在处理Pilon骨折时，应当根据骨折类型、固定方式和内植物的不同掌握多种手术入路。常用的手术入路包括：前内侧入路、前外侧入路、直接前入路、直接内侧入路以及后外侧入路和后内侧入路。①前外侧入路前外侧入路是沿腓骨前缘向远侧平行于第四跖骨切开。该切口沿腓骨前缘走行，术中注意避免损伤腓浅神经。随后识别并纵向切开伸肌支持带，钝性分离腓骨前缘至骨间膜，撑开骨间膜和前侧间室的间隙，将前侧间室牵向内侧，可以直视下显露整个胫骨前区。前外侧入路适用于外侧粉碎性骨折、伴有Chaput碎骨块以及后方骨块较大的骨折。有利于复位固定小的前外侧骨折块（Chaput）和后外侧骨块（Volkmann）（见图4A所示）。②前内侧入路前内侧入路起自内踝尖外侧1cm处，然后弧形向前内，经距舟关节（或内踝）延伸至胫骨近端。术中注意全层牵开皮瓣，避免损伤周围的血供。胫前肌腱内侧垂直切开，将前间室的内容物由内侧牵向外侧，以显露骨折断端。前内侧入路主要适用于前内侧粉碎性骨折，以及位于内侧的大的Chaput骨折（见图4B所示）。③后方入路术中根据具体情况可以选择前方入路联合后方入路（后外侧或后内侧）对骨折进行复位固定。术中患者可以取俯卧位、侧卧位或将同侧臀部垫高仰卧位（后内侧入路）。后外侧入路位于跟腱外侧缘与腓骨后缘中间。切开皮肤后，显露腓骨肌总腱鞘，并向内侧剥离。通过向上剥离腓骨、骨间膜和胫骨后拇长屈肌，显露腓骨后侧、后柱和远端平台。后外侧入路主要适用于复位后外侧骨块（Volkmann）间接恢复后方关节面，也可直接复位干骺端，恢复长度与旋转；整复完整的后方平台可以为前方骨折复位提供参考。后内侧入路位于踝关节处跟腱与胫骨远端内侧缘之间。深层结构包括胫后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱及胫后神经血管束。打开深层间隙就可以显露骨折块。后内侧入路主要适用于Pilon骨折有较大的后内侧骨块或后踝骨折时的复位固定（见图4C所示）。图4所示。CT显示手术入路。（A）Pilon骨折轴位CT显示前外侧入路。箭头所示为需要清创复位的骨折块。（B）Pilon骨折轴位CT显示前内侧入路。内侧粉碎性骨折，箭头所示为需要清创复位的骨折块。（C）轴位CT显示水平骨折线向内侧延伸，近端复位良好。最好采用后内侧入路进行复位固定。（5）特殊骨块的固定(包括小骨块的固定)对于B型和C型Pilon骨折，可以根据骨折形态和骨折移位情况，选择合适的手术入路进行复位固定。对于小骨块的固定，可以选择多枚2.0-/2.4mm的拉力螺钉或微型支撑钢板进行固定，以提供固定的稳定性。对于胫骨远端单柱骨折，可以选择2.7mm或3.5mm的螺钉进行固定。不推荐使用厚的锁定钢板固定。通常对于内翻型Pilon骨折，首选内侧支撑钢板固定。而对于外翻型Pilon骨折，则需要将钢板放置于外侧。对于后内侧和/或后外侧骨折，钢板放置于后外侧能够防止胫骨远端后柱的缩短移位。但是踝关节周围软组织的包裹程度会影响手术入路和内固定物的选择。对于OTA/AO43-B型Pilon骨折，可疑采用拉力螺钉和支撑钢板固定，以恢复柱的完整性。例如，对于前内侧骨折但后柱完整的患者（见图5A所示），复位后可行多枚拉力螺钉固定（见图5B所示）。对于OTA/AO43-C型Pilon骨折，则需要恢复双柱的完整性，复位后可行多枚拉力螺钉和非锁定刚刚进行固定（见图6所示）。对于复杂的Pilon骨折，最常见的采用后内侧与前外侧联合入路。对于复杂的后方粉碎性骨折，可以采用后外侧和/后内侧入路与前外侧联合入路。对于合并有胫骨干骺端并向近端延伸的Pilon骨折，可以采用近端的后内侧与前外侧/前内侧的联合入路（见图7所示）。避免采用远端的后内侧和前内侧入路联合入路，以免损伤周围软组织，出现术后并发症。图5所示。（A）受伤当时X线片显示部分关节面损伤，但是后柱保持完整。（B）ORIF术后侧位片。关节面前方2.0mm的钢板可以作为一个垫圈，以便于对关节面进行加压固定。多枚微型拉力螺钉和低切迹钢板提供了稳定的固定。最后前外侧辅助非锁定钢板固定，以促进骨折的愈合。图6所示。（A）受伤时的X线片。（B）ORIF后的X线片。28岁男性，高处坠落伤导致C型Pilon骨折。前内侧入路复位固定远端关节面和干骺端骨折。首先用2.4mm拉力螺钉和2.0mm支撑钢板复位固定干骺端骨折。随后拉力螺钉和2.0mm的非锁定钢板复位固定远端关节面。最后前外侧和内侧分别行非锁定钢板和1/4管型钢板稳定固定。图7所示。高能量损伤导致的开放性C型Pilon骨折。（A）受伤当时的X线片。（B）ORIF后的X线片。患者取仰卧位，彻底清创后，选择后内侧入路联合后外侧入路，分别处理胫骨干骺端和腓骨骨折。多枚2.4mm拉力螺钉复位固定后内侧骨块。胫骨行2.7mm后侧支撑钢板固定，同时行跨关节外固定架固定。术后13天通过扩大的前内侧入路，更换为终末内固定。（6）辅助措施对于严重粉碎的Pilon骨折可以采用微型螺钉进行固定，但是由于骨折粉碎严重，螺钉的把持力有限，如果术后处理不当，很容易发生骨折移位，影响术后效果。因此，可以辅助跨关节的临时外固定架，有助于分散应力，维持复位。待骨折稳定后，可于术后4-6周时去除外固定架。对于合并干骺端骨缺损的患者，去除外固定架的同时还可以进行植骨治疗。对于B型Pilon骨折患者，腓肠肌-比目鱼肌复合体的肌力会发生异常，当骨折复位后距骨会向前移位，使胫距关节处于半脱位状态。此时可以辅助内侧小切口将腓肠肌和比目鱼肌腱进行分离，有利于踝关节恢复正常的位置。gjzw结论
高能量损伤导致的Pilon骨折的治疗仍然具有挑战性。术者应当根据骨折的类型、形态和骨折周围的软组织情况，制定个性化的手术方案。选择的手术入路应当有利于骨折端的显露和直接复位。早期的治疗应当解剖复位固定腓骨骨折，行外固定架固定，注意避免影响终末固定时的切口选择。总而言之，精准的复位稳定的固定，有助于获得良好的术后疗效。未来针对软骨损伤的生物工程解决方案，可能有助于减缓Pilon骨折术后发展为创伤性关节炎。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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