创新医考年4月25日临床执业

成因

1.直接暴力直接撞击

.间接暴力如手掌着地导致桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折

3.积累性劳损（疲劳性骨折）如远距离行军易致第、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折。

4.病理因素：骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折，称为病理性骨折。

分类

骨折：骨的完整性和连续性中断。

1.根据骨折处皮肤、筋膜的完整性分类

（1）闭合性骨折骨折处皮肤或筋膜完整，骨折端不与外界相通。

（）开放性骨折骨折处皮肤或筋膜破裂，骨折端与外界相通。

.根据骨折的程度和形态分类

（1）不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：

1）裂缝骨折：骨质出现裂隙，无移位

）青枝骨折：多见于儿童，折而不断

（）完全骨折骨的完整性和连续性全部中断

1）横形骨折

）斜形骨折：不稳定

3）螺旋形骨折：不稳定

4）粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。不稳定。

5）嵌插骨折：多见于干骺端骨折

6）压缩性骨折：多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨

7）凹陷性骨折：多见于颅骨。

8）骨骺损伤：经过骨骺的骨折。

3.根据骨折端稳定程度分类

（1）稳定性骨折在生理外力作用下，骨折端不易发生移位的骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩性骨折等。

分（裂缝）支（青枝）很（横行）差（嵌插）呀（压缩）

（）不稳定性骨折骨折端易发生移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

骨折的全身表现

1.休克主要原因是出血，骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折容易发生。

.发热骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折可出现低热，但一般不超过38℃。

开放性骨折病人出现高热时，应考虑感染的可能。

骨折的局部表现

特有体征：

（1）畸形

（）异常活动：反常活动。

（3）骨擦音或骨擦感

骨折的检查

1.肌力

0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。

1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。不动

级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。不重

3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。不阻

4级：能作抵抗阻力动作，但不完全。不全

5级：正常肌力。

辅助检查

1.骨折的X线检查首选

.骨盆及脊柱等部位的骨折常需要结合CT及MRI检查

股骨头坏死，膝关节韧带损伤，伴有脊髓损伤首选：MRI。

腰椎间盘突出首选：CT。

所有骨折，脱位首选：X线。

骨折的并发症

（一）早期并发症

1.休克

.脂肪栓塞综合征

3.重要内脏器官损伤

4.重要周围组织损伤

5.骨筋膜室综合征

（二）晚期并发症

.1.坠积性肺炎

.压疮

3.下肢深静脉血栓形成

4.感染

5.损伤性骨化（骨化性肌炎）

6.创伤性关节炎

7.关节僵硬

8.急性骨萎缩

9.缺血性骨坏死

10.缺血性肌挛缩

（一）早期并发症

1.休克大出血或重要器官损伤所致。

如：开放性股骨骨折密切观察的并发症：休克，

骨盆骨折和股骨骨折常见。

.脂肪栓塞

（1）髓腔内血肿张力过大

（）创伤的应激作用使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性。

主要引起肺栓塞。

3.重要内脏器官损伤

（1）肝、脾破裂

（）肺损伤

（3）膀胱和尿道损伤

（4）直肠损伤

4.重要周围组织损伤

（1）重要血管损伤：

伸直型肱骨髁上骨折→肱动脉损伤

股骨髁上骨折骨折→腘动脉损伤

胫骨上段骨折→胫前或胫后动脉损伤

（）周围神经损伤：

肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤

紧贴肱骨行走的桡神经

5.骨筋膜室综合征：最多见于前臂掌侧和小腿。

（1）濒临缺血性肌挛缩：缺血早期

（）缺血性肌挛缩（属晚期并发症）最严重并发症之一。

（3）坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。

四个体征可确诊：

患肢感觉异常；被动牵拉受累肌肉出现疼痛；肌肉主动屈曲时出现疼痛；筋膜室即肌腹处有压痛。筋膜室压力30mmHg，应及时切开减压手术。

（二）晚期并发症与早期鉴别

1.坠积性肺炎

.压疮

3.下肢深静脉血栓形成

4.感染

5.损伤性骨化（骨化性肌炎）

6.创伤性关节炎

7.关节僵硬

8.急性骨萎缩

9.缺血性骨坏死

10.缺血性肌挛缩

1.坠积性肺炎：长期卧床病人

.压疮

3.下肢深静脉血栓形成

4.感染骨外露最易发生感染。

5.损伤性骨化又称骨化性肌炎。关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿容易诱发。

特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折

6.创伤性关节炎：如胫骨平台骨折。

7.关节僵硬这是骨折和关节损伤最常见的并发症

8.急性骨萎缩

9.缺血性骨坏死股骨颈骨折（头下型）股骨头缺血坏死、腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死。

10.缺血性肌挛缩是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。

脂肪栓塞----下肢静脉血栓

血管神经损伤--损伤性骨化，创伤性关节炎、急性骨萎缩

肺损伤----坠积性肺炎

骨筋膜室综合症----缺血性肌痉挛

骨折和关节损伤最常见的并发症：关节僵硬；

骨折最严重的并发症是：缺血性肌挛缩；

骨折早期最严重的并发症是：骨筋膜室综合征；

关节内骨折最常见的并发症：创伤性关节炎。（如胫骨平台骨折）

骨折愈合的分期

1.血肿炎症机化期伤后6-8小时，出血、坏死，引起无菌性炎症反应。纤维连接周完成。

.原始骨痂形成期3-6个月。

3.骨痂改造塑形期经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。这一过程约需1～年。

总结

周血肿机化成，3到6月原始痂，1到年全愈合。

血肿炎症机化期：6-8小时无菌性炎症。纤维连接周

原始骨痂形成期：3-6个月。形成新骨。

骨痂改造塑形期：1-年。死骨清除和新骨形成相结合。

骨折临床愈合标准

①局部无压痛及纵向叩击痛；

②局部无异常活动；

③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④（九版删除）拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；

连续观察周骨折处不变形。

影响骨折愈合的因素

（一）全身因素

1.年龄

.健康状况

（二）局部因素

（1）血供：这是影响骨折愈合的重要因素

如胫骨干中、下1/3骨折，股骨颈头下型骨折

（）软组织嵌入

导致骨不连

（三）治疗方法的影响

1.反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。

.切开复位：优点：解剖复位，缺点：影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合

3.开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片

4.骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大

5.骨折固定不牢固

6.过早和不恰当的功能锻炼

骨折的治疗原则

（一）骨折的治疗原则

骨折的治疗有三大原则：复位、固定、康复治疗。

1.复位是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系（首要）

.固定（关键）

3.康复治疗恢复患肢功能的重要保证

（二）复位标准

1.解剖复位恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折端在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。

.功能复位标准

（1）骨折部位的旋转移位、分离移位：必须完全矫正。

（）缩短移位：在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。

（3）成角移位：

前后成角可自行矫正。

向侧方成角必须完全复位。

前臂双骨折则要求对位、对线均好

（4）长骨干横形骨折：骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。

（三）复位方法

无血管神经损伤，首选手法复位外固定；

有血管神经损伤、开放骨折首选手术复位内固定。

骨折的急救处理

1.抢救休克

.包扎伤口（不是彻底清创）止血带最长1小时，松1-分钟。缓慢松止血带

3.妥善固定

4.迅速转运

开放性骨折的处理

1.一般认为在伤后6～8小时内清创

.从浅至深，清除异物

3.游离的骨片，无论大小均应去除。

4.生理盐水、0.1%活力碘浸泡、3%过氧化氢溶液清洗，生理盐水再次冲刺。

5.超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定

6.用引流管，置于创口内最深处，接负压，于4～48小时后拔除。