如果问血管通路医生，在面对血管通路问题时，有哪些地方会让人头疼？
我想，肘部的假性动脉瘤应该能够进入前十名的序列中。
为什么会有这种感受呢？
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至于大家为什么会头疼，我想其原因有以下几方面：
比如患者的痛苦、经济负担、腔内介入与开放手术不同可能导致不同的结果、保护内瘘与控制血流之间的矛盾处理……
那么，作为血透护理人员应该怎样避免这种穿刺并发症呢？有哪些护理安全策略呢？
以下是我们的一些体会：
1.应该建立护理穿刺等级制度：不是每一个护理人员都有资格进行肘窝处的血管穿刺与拔针。
2.建议每一个血透室配备超声检查设备，对血透患者的血管通路建立档案，尤其是肘窝内侧血管超声检查很重要。如果不做超声检查，你不会知道你穿刺的血管下面究竟有多少血管，你能肉眼见到的只是“冰山一角”。
比如：贵要静脉下面潜伏着4根血管。
再比如：贵要静脉下方潜伏的6根血管。
3.再次强调，如果有其他血管可供穿刺时，尽量不要选择肘窝处贵要静脉进行穿刺。
4.如果没有其他选择，必须穿刺肘窝内侧血管时，需要明确拟穿刺的贵要静脉与肱动脉之间的伴行关系。
因为，此处的贵要静脉与肱动脉之间的伴行关系多种多样，由此导致的穿刺护理难度会有所不同。
备注：在上面四种血管毗邻关系的示意图中，图②和图③穿刺与拔针是比较安全的名，图④的V2处进行穿刺与拔针也是比较安全的，但图④的V3和图①的静脉与动脉之间的毗邻关系是上下垂直的，此处的血管在内径较粗（＞5mm）时，穿刺与拔针可能问题不大；但如果此处的血管内径（＜5mm），进行穿刺与拔针需要慎重，尤其是在经验不足的护理人员进行此处操作时，风险会有所增加。
5.如果患者必须在此处进行穿刺透析时，尤其是贵要静脉与肱动脉呈垂直关系时，患者透析时尽量不要睡觉。因为，有些患者透析时睡觉，可能会发生不自主的屈肘动作，会损伤静脉并导致动脉损伤，形成假性动脉瘤。
6.少数患者行前臂中段内瘘后，如果在肘窝处贵要静脉进行穿刺作为动脉引血时，血流量不佳，且与穿刺前触诊的强烈震颤感不相符时，需要高度怀疑患者的内瘘血流大部分经穿静脉回流了。需要血透室工作人员建议患者到血管通路医生处评估血管，决定是否需要手术结扎穿静脉。
7.临床上还有种特殊情况：患者前臂内瘘，但肘窝处贵要静脉及头静脉均闭塞了，患者的内瘘血流会经肘下的穿静脉及肘窝内侧的肱静脉回流，此时，在肘窝处内侧也能扪及震颤，但此时的震颤是由肱动脉伴行的肱静脉内血流发出的，位置较深。强烈不建议在此处进行穿刺。备注：这类患者，稍加查体后就能发现肘窝处内侧贵要静脉已经闭塞。
8.对于不能完全配合的患者，穿刺肘窝处贵要静脉也要慎重。如果必须穿刺，需要家属控制患者肢体活动，减少意外。
9.此处拔针时，需要先拔针，后压迫；不能压迫时拔针，否则会有穿破静脉后壁损伤动脉的风险。
10.医院，建议采用内瘘套管针进行穿刺，能减少穿刺并发症。
11.作为血透室护士长，在安排护理人员进行肘窝内侧贵要静脉穿刺时，需要评估以下几个方面的因素：护士穿刺水平、血管内径、静脉与动脉毗邻关系、患者透析时是否睡觉、患者配合度、有无套管穿刺针、有无患者陪人、是否还有其他血管穿刺选择。
最后再强调下：此处穿刺、拔针有风险，操作需谨慎。
图文来源：李大庆教授血管通路中心
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