踝关节和中足扭伤患者占急诊患者的5%，骨折漏诊率高达15%。为了更好的确定是否需要进行X线检查，年提出渥太华踝关节准则（OAR）（图1）。
OAR对发现骨折敏感性接近%，但准确性仅为32%。基于OAR准则，仍有50%患者进行了不必要的X线检查，增加了患者就诊时间、医疗费用、射线暴露。
为此，年，Eggli等提出了Bernese准则（BAR），包括间接腓骨按压、直接内踝按压、中足和后足按压（图2）。初步研究BAR诊断敏感性为%，特异性91%，可避免84%患者不必要的X线检查。
但是目前关于OAR和BAR的比较研究非常少，来自荷兰的Derksen教授通过一项前瞻性研究，比较了OAR和BAR的诊断的准确性，同时评估急诊分诊护士对两准则的理解与应用，并比较两准则的可重复性。相关论述发表在injury。
图1渥太华踝关节准则(OAR)，如果患者内踝区域疼痛、负重不稳、外侧后缘（A）或内踝内侧（B）压痛则需要行X线检查；若中足疼痛、第5跖骨基底部疼痛（C）或舟骨（D）压痛应行X线检查
图2Bernese踝关节准则，若出现以下操作引起疼痛则应行X线检查：（1）间接腓骨按压，在腓骨尖近端约10cm挤压；（2）直接内踝挤压，大拇指按压内踝。（3）直接挤压中足和后足，一只手握住跟骨使踝关节处于中立位，另一只手在矢状位施力（如箭头所示），挤压中足和后足
作者通过双盲前瞻性研究，从年11月至年8月，纳入标准：足踝损伤48小时内，年龄大于18岁。排除标准：患者不填写知情同意，踝关节骨折病史，服用止痛药。
住院医师和分诊护士根据OAR和BAR准则，决定是否行X线检查，记录诊治经过和相关影像学资料。分析两种准则的特异性和敏感性，通过McNemar’s检验比较观察者之间的差异。Cohen-kappa评估准则的重复性。
最终一共纳入例患者，住院医师通过OAR准则诊断的敏感性和特异性分别为0.97，0.29，通过BAR准则，则敏感性和特异性分别为0.69，0.45。对于分诊护士，OAR准则诊断的敏感性和特异性分别为0.86，0.25，BAR诊断的敏感性和特异性分别为0.86，0.40（表1）。OAR的可重复为0.45，BAR的的重复性为0.48。
表1OAR和BAR在住院医师或分诊护士诊断中的特异性和敏感性
为此，作者认为两准则作用类似，但作用有限。虽然BAR准则较OAR更高的特异性，但敏感性低难以利于临床诊断。分诊护士对两准则敏感性低，应用较为谨慎。两准则的重复性一般。因此，OAR仍是决定足踝损伤患者是否行X线检查的标准，尽管其排除能力差。
第一个问题，BAR的特异性高于OAR，特异性高可更有效的减少不必要的X线检查、费用、时间等。本文中BAR特异性为0.45，并不及Eggli报道的一半。再者，出乎意料的时，BAR的敏感性过低，尽管在OAR和BAR中无差异，但会影响其在临床应用的效能，可能会导致骨折患者的漏诊。
分诊护士通过BAR的准确诊断率低，医院分诊护士可开单行X线检查，显然对于明确分诊护士是否能够很好的应用BAR或OAR准则极为重要。本文中分诊护士对BAR的诊断的特异性和敏感性与住院医师无差异，但整体敏感性差，仅为86%，临床诊断价值低。因此，尽管敏感性BAR在观察者中误差，但是整体太低，诊断安全性低。
来源：DiagnosticperformanceoftheBerneseversusOttawaanklerules:Resultsofarandomisedcontrolledtrial.Injury.Aug;46(8):-9.
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刘芳
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