急性肺栓塞的胸闷气短伴心电图ST-T改变的表现，因与冠心病相似，而常被误诊，导致患者病情延误。掌握急性肺栓塞的鉴别要点，对于临床医师避免误诊漏诊至关重要。在最近举行的相关学术会议上，来自中医院的熊长明教授结合病例，对急性肺栓塞的鉴别要点，做了详细阐述。
急性肺栓塞被误诊为急性冠脉综合征（ACS）的原因
典型病例一：患者女性，58岁，劳力性胸闷气短、心悸3天就诊，无胸痛，检查心电图显示：广泛的ST-T改变，医师未重视。患者回家后感胸闷气短加重，于第二天就诊急诊科，急诊化验结果显示：TNT阳性，血气分析pH：7.48，PO2：53.5mmHg，PCO2：30.0mmHg，HCO3-：21.7mmol/L，D二聚体：6.9ug/ml，肺动脉CT造影：双侧肺动脉多发肺栓塞，右心扩大。给予溶栓治疗，溶栓前ECG：窦速，SⅠQⅢTⅢ，V1-5T波倒置，V5-6S波加深；溶栓后：心率减慢，SⅠ消失，V1-5T波倒置，V5-6S波变浅。溶栓21天后，复查心电图未见异常。
急性肺栓塞容易被误诊为急性冠脉综合征（ACS），原因有以下几点：（1）相似的好发年龄段：中老年患者；（2）相似的症状：胸痛、胸闷、憋气等；（3）相似的心电图表现：ST-T波改变等；（4）冠心病比肺栓塞常见；（5）肺栓塞诊断意识较差。
急性肺栓塞与急性前壁心肌梗死的鉴别要点
典型病例二：患者男性，24岁，急性肺栓塞，给予溶栓治疗，溶栓前ECG示：SⅠQⅢTⅢ，aVR导联R波增高，倒置TV2＞TV3＞TV4，V1导联S波变宽、切迹、顿挫，顺钟向转位，窦性心动过速；溶栓后2小时ECG：心率减慢，SⅠ变浅，aVR导联R波幅度降低，V1导联S波变宽、切迹、顿挫消失；溶栓后第二天ECG：心率继续减慢，SⅠ进一步变浅，QⅢ消失，aVR导联R波幅度正常，V1-2T波倒置加深，顺钟向转位好转，V1导联S波变宽、切迹、顿挫消失；溶栓后第三天ECG：心率继续减慢，SⅠ和QⅢ消失，说明患者明显好转。
急性肺栓塞胸前导联T波倒置与急性前壁心肌梗死的鉴别要点：（1）急性肺栓塞与急性非ST段抬高心梗的鉴别，应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图动态改变；（2）两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞为TV2＞TV3＞TV4，而前壁心肌梗死则相反，TV2＜TV3＜TV4；（3）急性肺栓塞可见TV1-3与Ⅲ导联T波同时倒置，而前壁心肌梗死少见。
急性肺栓塞与ACS的鉴别要点
典型病例三：患者男性，42岁，因下肢深静脉血栓（DVT）住院，住院期间晕倒在卫生间，予床旁心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ1-3导联ST段抬高，SⅠQⅢTⅢ；超声心动图：左心室舒张末期内径35mm，右心室内径36mm，右心室扩大，估测肺动脉收缩压为64mmHg；动脉血气分析：pH：7.41，PO2为40.2mmHg，PCO2为33.7mmHg；诊断急性肺栓塞，予溶栓后2小时复查ECG：SⅠ和QⅢ消失。
熊长明教授总结了急性肺栓塞与ACS的鉴别要点（Figure1），以便急性肺栓塞的诊断。疑诊急性肺栓塞的相关线索：（1）既往存在DVT病史或DVT的易患因素；（2）症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸可加重；（3）动脉血气为低氧、低碳酸血症；（4）不明原因的D-二聚体升高；（5）冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者；（6）超声心动图提示右心扩大，肺动脉高压者。
Figure1
急性肺栓塞与ACS的鉴别要点
如何减少急性肺栓塞的误诊和漏诊？
典型病例四：患者女性，61岁，突发胸闷气短10天，超声心动图无异常，D-二聚体8.5ug/ml，怀疑冠心病，予冠脉CTA检查示：冠脉无明显狭窄，肺动脉多发血栓。
如何减少急性肺栓塞的误诊和漏诊？相关要点如下：（1）提高急性肺栓塞的诊断意识最为重要；（2）问诊时
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