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今晚19:00，医院运动医学科为大家带来《肩关节前向不稳的关节镜手术方式选择》。对发病机制、骨缺损评估、常见的关节镜手术方式等进行详细讲解，欢迎大家预约观看！
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导语
前交叉韧带是膝关节内重要的静力稳定结构，与其他韧带共同维持着膝关节的正常活动。其主要功能：屈膝时防止发生胫骨相对于股骨的前移，伸膝时防止膝关节过伸，还能控制膝关节的旋转，同时还参与了膝关节伸膝运动的锁扣运动。
前交叉韧带损伤产生的稳定与功能丧失可导致膝关节运动学上的不稳定，从而导致关节退变或半月板及软骨的继发性损伤。
本期唯医精读，医院运动医学科从病史、体格检查、发病机制、影像学等方面为大家详细解读膝关节前交叉韧带损伤的相关问题。
前交叉韧带的损伤机制
提到交叉韧带损伤，首先我们先了解其损伤机制，包括：
接触性损伤:包括外翻外旋应力、过伸、胫骨后方直接暴力
非接触性损伤:运动过程中骤停，纵向暴力，剪切，或旋转暴力
病史
了解受伤当时的情况，细致、详细询问病史可明确受伤瞬间的损伤机制，对于前交叉韧带的诊断具有重要意义。如果患者受伤时所发生的动作与前交叉正常生理机制相违背，那么就可能导致前交叉韧带损伤。
临床表现
一般来说，急性ACL损伤多见于非接触性损伤或运动伤，受伤瞬间可能会听到“砰”的声音，迅速出现膝关节疼痛、肿胀，有时感觉到膝的跌落感。而急性ACL损伤时由于一些客观原因未能及时诊疗或简单进行外固定后，肿胀、疼痛消退，会演变成慢性ACL损伤，常表现为反复扭伤，打软、交锁等。
ACL损伤典型症状包括
1、胀痛在24小时内，膝盖会肿胀，肿胀和疼痛一般会自行消失。但是，如果尝试重新参加运动，则膝关节可能会不稳定，并且有可能进一步对半月板造成损伤。
2、活动范围的缺失
3、关节处的压痛
4、行走时不适
体格检查
在查体时，应注意双侧对比检查，先健侧后患侧，同时要注重查体的全面性，后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板也要兼顾。大多数韧带损伤可以通过对膝关节进行全面的检查来诊断。
前交叉韧带损伤查体方法：
1.前抽屉试验：患者仰卧，屈膝90度，检查者坐在患者足背上以固定，分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下，向前牵拉胫骨上端。胫骨前移5mm阳性
2.Lachman试验：屈膝30°的前抽屉试验。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。
3.轴移试验：最好在麻醉以后肌肉完全放松的情况下进行查体。标准化检查方法：伸膝位控制脚踝并内旋胫骨；施以外翻作用力；屈膝并释放内旋程度--即让胫骨外旋。在屈膝30°~40°时，胫骨会出现突然复位，即为轴移试验阳性。检查者能够清晰的感觉到这种复位。
影像学评估
X线
急、慢性ACL损伤的X线表现是完全不同的，慢性ACL损伤X线可见膝关节骨性关节炎的表现，骨赘增生、间隙狭窄；侧位片可见胫骨相对于股骨的前移。急、慢性ACL损伤时胫骨外侧缘可见骨折块，又称Segond骨折。
磁共振成像（MRI）扫描
这项检查能很好的显示前交叉韧带损伤程度，也可鉴别急、慢性损伤。
1、急性ACL损伤：主要表现为前交叉韧带信号杂乱、不连续，矢状位股骨远端与胫骨平台夹角变小，关节积血、积液及骨挫伤等。
急性ACL损伤提示髁间窝内杂乱信号影及水肿影，镜下见ACL肌束纤维“扫帚”样改变
图示ACL信号连续性中断，镜下得以证实
MRI矢状位股骨远端与胫骨平台夹角变小
骨挫伤典型表现
2、慢性ACL损伤典型MRI表现：前交叉韧带消失，可观察到双后叉征，典型的PCL问号征等
在膝关节MRI图像上观察不到ACL
ACL陈旧损伤，MRI提示“双后叉征”
如图所示，PCL出现反折，典型的表现问号征，提示慢性ACL损伤
鉴别诊断
1.与髌骨复发性脱位鉴别
主要是急性ACL损伤与髌骨复发性脱位易混淆。二者均存在外伤史，MRI均提示关节内积血、积液，关节内积血较多时，可能会掩盖前交叉韧带，导致图像上ACL消失，误判为ACL损伤。
二者主要鉴别点在于骨挫伤的位置不同。髌骨脱位骨挫伤主要位于股骨滑车，ACL损伤骨挫伤主要位于股骨髁负重区。
c.d.e提示髌骨脱位，关节内大量出血，但是骨挫伤位于股骨滑车；f.g.h为ACL损伤，骨挫伤位于股骨外髁负重区。而在水平位MRI，可观察到髌骨内侧副韧带着力点发生断裂
2.与后交叉韧带损伤鉴别
后交叉韧带是位于膝关节内的，起到后向稳定作用的一个韧带结构。它的功能主要是防止胫骨的后坠。膝关节后交叉韧带损伤多见于外力的撞击胫骨上端引起的韧带损伤。MRI可对二者进行鉴别。
总结
前交叉韧带损伤的诊断要点如下：
1、ACL损伤存在急、慢性之分，二者同属一种疾病，临床表现截然不同，日常诊疗过程中应注意区；
2、X光是一种基础的辅助检查，若出现Segond骨折、胫骨前移等征象时，应警惕ACL损伤可能，进一步行MRI检查；
3、掌握急、慢性ACL损伤的MRI的不同典型表现，对ACL损伤的诊疗具有重要意义。
END
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