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肩关节病痛之解剖基础篇

一转眼，从年9月18日南京巡讲班学习浮针开始算起，至今已是1年半有余。期间经历了1站实习、3站跟师，由于受疫情等众多原因影响，第4站跟师尚未成行。一路走来，跌跌闯闯，从最初的打跑患者，到现在浮友介绍病人来，虽然坚辛，但很快乐。现在把自己1年半来治疗肩关节疼痛的治疗思路给众多浮针先进汇报一下，还望大家多多指导。

谈到肩关节疼痛，有必要了解一下肩关节的构造，众所周知，肩关节是一个复合体，不是一个单一的关节，涉及到胸骨、锁骨、肋骨、肩胛骨和肱骨的4个关节的组合。肩关节的疼痛实际上涉及到4个关节的功能障碍。哪4个关节呢？即：胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节、盂肱关节。这些关节相互配合，使得上肢可以在3个平面（冠状面、矢状面、水平面）上大范围自由运动。在肩关节复合体的运动中，很少见到单兵（单块肌肉）作战。都是多关节集团军（多块肌肉）协同作战产生高度协调的运动。肩关节肌肉集团军协同作战的这一本质特点，也就意味着任何一块肌肉患肌化都会扰乱整个肩关节复合体的功能，从而出现疼痛及功能障碍。

要了解肩关节复合体作为一个整体是如何运动的？我们必须先了解每个单独的关节是如何运动的。

胸锁关节

是由锁骨内侧胸骨端关节面和胸骨柄的锁骨切迹连接而成的。胸锁关节是一个鞍状关节，每个关节表面都有凹面和凸面，这种关节结构允许锁骨在3个平面上运动。运动包括在冠状面上的上提和下降、在水平面上的前伸和后缩、在矢状面上的轴向旋转。在胸锁关节附近有胸锁乳突肌和胸大肌的起点（近端附着点）。

肩锁关节

是平面关节或滑动关节，由锁骨外侧和肩胛骨肩峰的关节面形成。肩锁关节也可以在3个平面上运动：在冠状面上的上（回）旋和下（回）旋，在水平面上的内旋和外旋，在矢状面上的前倾和后倾，这些运动有助于肩胛骨和肱骨之间的运动，同时使肩胛骨和胸廓后面保持稳固的连接。在肩锁关节的附近有三角肌前束的起点（近端附着点）、斜方肌中束、斜方肌前束的止点（远端附着点），在锁骨中下面1/3处有锁骨下肌止点（远端附着点）。

肩胛胸壁关节

从严格的解剖学意义上来讲，肩胛胸壁关节不是真正解剖学意义上关节，它只不过是肩胛骨的前面在胸廓后面形成的一个连接。用来描述肩胛骨相对于胸廓后面的运动。肩胛胸壁关节的功能正常与否，对于肩关节的功能是否正常起到至关重要的作用。肩胛胸壁关节的运动包括：上提和下降，前伸和后缩，上（回）旋和下（回）旋。

盂肱关节

属于球窝关节，由肱骨头和肩胛骨的关节盂连接而成。肱骨头是一个大而圆的半球，肩胛骨的关节盂则相对平坦。这种关节的构造，与高度可移动的肩胛骨相结合，使得肱骨可在3个平面上运动，但这种关节的构造，先天不足的是稳定性差，其稳定性主要依靠肩关节周围的肌肉，特别是大名鼎鼎的“肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）”。盂肱关节的运动方式有：外展和内收、屈曲和伸展、内旋和外旋。

在肩关节疼痛治疗中，必须要理解的问题是，整个肩关节的运动涉及到4个关节的运动，只有这4个关节的运动都处于正常运动，能够相互的配合、相互的协调好，肩关节才能发出正常的运动，才不会出现疼痛及功能障碍。

最常见的例子就是“肩肱节律”。那什么是肩肱节律呢？肩肱节律是指在正常的肩外展或屈曲的过程中，盂肱关节和肩胛胸壁关节之间存在自然的2:1的比例或节律。这意味着盂肱关节每外展或屈曲2°，肩胛骨必须同时外展或屈曲1°。也就是说肩关节正常达到的°是盂肱关节外展°和肩胛骨上回旋60°的总和。在这中间，肩胛胸壁关节的运动由取决于肩锁关节和胸锁关节的联合运动。肩胛胸壁关节上回旋60°是胸锁关节上提约25°和肩锁关节上旋35°共同作用的结果。

现在来看看肩胛胸壁关节各种运动的相关肌肉：

肩胛胸壁关节（肩胛骨运动）上提肌

斜方肌上束、肩胛提肌、菱形肌协同工作时，把肩胛骨往上提，同时支持肩胛胸壁保持正常姿势。

记忆:肩胛提肌提肩胛，斜上菱形是一家。

肩胛胸壁关节（肩胛骨运动）下降肌

斜方肌下束、胸小肌、前锯肌协同工作时，可使肩胛骨下降。实际上在肩胛骨下降这个运动中，还有两块肌肉背阔肌和锁骨下肌值得我们注意。整个背阔肌（特别是下部纤维）和斜方肌下束的力线引起肩关节复合体下降；前锯肌和斜方肌下束可以直接提供动力：而胸小肌和锁骨下肌提供辅助作用。

记忆：斜方下束降肩胛，胸小前锯背锁下。

肩胛胸壁关节（肩胛骨运动）前伸肌

前锯肌、胸小肌协同工作时，可使肩胛骨前伸。在这个运动中主要动力来自于前锯肌产生的力，前锯肌产生的力通过肩胛骨转移到肱骨，最终完成上肢向前伸和推的动作。胸小肌成为患肌也可以牵拉肩胛骨向前伸。

记忆：肩胛前伸胸小肌，协同用力有前锯。

肩胛胸壁关节（肩胛骨运动）后缩肌

肩胛提肌、菱形肌、斜方肌中束。斜方肌的三束肌肉都可以帮助肩胛骨后缩。

记忆：后缩参与肩胛提，斜方一家菱形肌。

肩胛胸壁关节（肩胛骨运动）上旋肌

前锯肌、斜方肌上束、斜方肌下束。尽管这三块肌肉的力线不同，但它们都作用于肩胛骨，使其向上旋转。我们可以把这种运动想象成双手打方向盘，尽管每只手作用的力方向不同，但最终的结果是使方向盘向同一方向旋转。

记忆：上回旋很简单，斜方上下前锯全。

肩胛胸壁关节（肩胛骨运动）下旋肌

肩胛提肌、胸小肌、菱形肌。

记忆：肩胛提肌下回旋，胸小菱形不等闲。

再来看看盂肱关节各种运动的相关肌肉

盂肱关节的外展肌

冈上肌、三角肌，盂肱关节屈曲过头顶时还需要胸大肌的参与。

冈上肌是大名鼎鼎的肩袖肌群的肌肉之一，其止点位于肱骨大结节，为盂肱关节稳定性提供了重要的力学支持，它是盂肱关节外展运动的启动肌，也即是驱使肱骨头向下的原动肌。可以稳定肱骨头，并防止肱骨头撞击肩峰。三角肌几乎是肩部所有运动的原动肌。

记忆：外展三角加冈上，临门助力胸大强。

盂肱关节的屈（曲）肌

三角肌前束、肱二头肌、喙肱肌、胸大肌（锁骨部）。

许多执行外展任务的肌肉同时也执行屈曲任务。三角肌前束和胸大肌锁骨部具有相同的功能：屈曲、内旋和水平内收肩关节。肱二头肌是肘关节的主要屈肌，但是因为肱二头肌长头和短头分别起于肩胛骨盂上结节和肩胛骨喙突，所以这块肌肉也是肩关节的屈肌。喙肱肌起于肩胛骨喙突，止于肱骨内侧中部，和三角肌粗隆几乎在同一水平。喙肱肌也是盂肱关节的屈肌，但是由于它的力线非常接近盂肱关节的旋转轴，所以适合它的更好的职位应该是盂肱关节的稳定肌。

记忆：屈肌二三前，喙肱胸大全。

盂肱关节的内收肌

胸大肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌、肱三头肌短头、喙肱肌。

胸大肌是一块参与身体前部运动的重要胸部肌肉，其主要功能包括上臂屈曲、内收、内旋。胸大肌在其肱骨附着点肱骨大结节嵴附近有一明显扭转。这一特征使其在肩部可利用不同方向的肌纤维杠杆完成多方向运动。背阔肌是背部的一块大肌肉，主要运动肱骨。其在肱骨的附着点肱骨结节间沟内侧缘（肱骨小结节嵴）的附着处也有明显的扭转。这一共同爱好——“扭转”是胸大肌和背阔肌存在协同关系内因。大圆肌是背阔肌的直接协同肌，它们共同完成所有的相同活动：内收、伸展和内旋肩关节。小圆肌起于肩胛骨外侧缘的上2/3，止于肱骨大结节。是肩袖肌群的4块肌肉之一。其主要功能包括：内收、外旋、伸展和水平外展肩关节。盂肱关节的内收肌与肩胛胸壁关节下旋肌群紧密配合，使整个肩部作为一个整体来产生内收运动。

记忆：内收胸大背二圆，肱三短头喙肱全。

盂肱关节的（后）伸肌

三角肌后束、肱三头肌长头、胸大肌、大圆肌、背阔肌。

这些肌肉都是盂肱关节强壮的伸肌。

记忆：后伸三后三长胸大肌，大圆背阔参与兮。

盂肱关节的内旋肌

胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三角肌前束、大圆肌。

这些肌肉中有许多也是肩关节的伸肌和内收肌。

记忆：内旋胸大背肩下，三前大圆莫落下。

盂肱关节的外旋肌

三角肌后束、冈下肌、小圆肌。

内旋肌比外旋肌更大更多。这也造成内旋肌的力量远远大于外旋肌，这种肌肉力量的不平衡会使人体趋向于不良的前倾和圆肩姿势，从而使较弱的外旋肌更容易受到伤害。