作者姓名：王瑛瑛，张 妍，薛 明
基金项目：沈阳市科委重点研发项目（）
作者单位：中国医科大学口腔医学院·医院牙体牙髓病学教研室，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁沈阳
通信作者：薛明，电子信箱：
qq. 根管预备是根管治疗过程中的关键步骤，目的是去除根管系统内的感染物质，将根管预备成有利于冲洗、封药和充填的形态。根管预备的理想状态是根管形成冠方大、根方小的连续锥形，保证根尖孔的原始位置和大小，维持根管的解剖形态不变。但在根管预备过程中，常因根管解剖的复杂性及操作者临床经验不足出现一些并发症，如根管内台阶、根管偏移、根管壁穿孔、器械分离、术后疼痛等［1］。台阶是根管预备过程中最常见的并发症［2］，是指医源性因素引起的根管壁表面形态不规则的结构，导致根管原始通路发生改变，妨碍器械进入原通畅根管的根尖部，使根管预备和充填不完善，根管内感染源无法有效清除或不能杜绝再感染，从而导致根管治疗失败［3］。因此，了解台阶形成的原因，预防并妥善处理台阶变得尤为重要。本文就根管内台阶产生的相关因素、临床表现及诊断要点、预防措施和处理策略做一介绍。1台阶产生的相关因素
台阶多是由于在根管内使用刚性或直径较大的器械，并向根尖方向过度加力，器械不能顺应根管弯曲方向走行而嵌入根管侧壁，在局部反复切割导致根管侧壁形成类似“平台”样结构［1］。根管内台阶形成的因素有许多，如牙齿解剖因素、操作者因素、再治疗因素等均会影响台阶的形成，临床医生应充分了解台阶形成的原因才能在临床操作中最大限度减少台阶的产生。
1.1牙齿解剖因素
1.1.1弯曲度根管弯曲度是影响台阶产生最主要的因素［1-4］。几乎所有根管在唇（颊）舌（腭）向和近远中向均有不同程度的弯曲。有研究表明，当弯曲度小于10°时，很少有台阶产生；当弯曲度大于20°时，台阶发生率显著增加；当弯曲度大于30°时，产生台阶的根管数超过了未产生台阶的根管数［4］。
1.1.2弯曲半径弯曲度相同的根管，弯曲半径越小台阶发生率越高，尤其是根管内存在陡弯、S弯，使根管疏通难度增大，更容易形成台阶。
1.1.3根管原始直径随着牙齿增龄性改变，修复性牙本质形成，原本粗大的根管变得细小，使根管疏通和预备难度增大，台阶发生率增加。
1.1.4牙位与根管位置不同牙位及根管位置台阶发生率不同，磨牙根管中台阶的发生率明显高于前牙和前磨牙，上颌磨牙近颊和远颊根管台阶的发生率高于腭侧根管，下颌磨牙近颊和近舌根管台阶的发生率高于远中根管［4-6］，除了操作空间不足外，可能也与这些根管更加细小弯曲有关。
1.2操作者因素
1.2.1器械使用预备细小弯曲根管时使用未预弯或不可预弯的大号不锈钢器械，使得弯曲根管的外侧壁被拉直，并在该处牙本质形成台阶；一般手用不锈钢器械尖端均有切削能力，在根管预备时如遇阻力或在根管根尖部有陡弯时仍反复向根尖方向加压，强迫器械向根尖方向移动，容易形成台阶；在根管预备过程中未按顺序使用器械而是跳号进行，或未到达工作长度即更换下一号器械进行操作均可导致台阶的发生。
1.2.2操作方法在根管预备过程中，很多操作细节处理不当均会造成台阶的产生，如开髓不充分，冠方直线入路未完全建立；错误估计了根管弯曲的方向；工作长度测量不准确；预备过程中未充分冲洗根管或使用根管润滑剂；过分依赖乙二胺四乙酸（EDTA）等；预备过程中将碎屑压入根管根尖部，造成根尖部牙本质碎屑堆积，堵塞根管；试图疏通钙化或预备非常细小的根管，使用超声工作尖去除根管内钙化物，取根管内分离器械等易造成台阶的产生；使用标准技术或逐步后退技术预备根管，随着器械直径增加，其弹性和适应性降低，产生台阶的风险增加。
1.2.3操作者经验医生的临床经验与台阶的发生率密不可分，Kapalas等［6］对牙体牙髓专科医生和大学本科生临床预备磨牙根管产生台阶数进行分析，结果显示，大学本科生台阶发生率为52%，牙体牙髓专科医生初次治疗时台阶发生率为33%、再治疗为41%，结果差异具有统计学意义。这主要归因于初学者在使用镍钛旋转器械方面经验不足［7-8］。尽管牙体牙髓专科医生有丰富的临床经验和很高的技能，台阶的发生率仍居高不下，且在再治疗根管中台阶发生比例更大，足以说明在根管预备过程中台阶的产生很难避免，应引起临床医生的高度重视。
1.3再治疗因素再治疗患牙中根管的原始解剖结构可能被破坏；采用物理机械法去除原根管内充填材料时，器械向根方施压，且再治疗碎屑的产生量远多于初次治疗，使得台阶等并发症的发生率较初次治疗显著增加。若初次治疗时造成器械分离，再治疗尝试取出时无论采用显微超声技术还是显微套管技术均会在分离器械断面处形成台阶［9］。
2临床表现及诊断要点
由于器械在未到达工作长度时发生偏移，根管在此处被拉直，产生类似“平台”样或“分叉”样结构，但尚未与牙周膜穿通，根管原始形态被破坏，器械进入根管后，在台阶处阻塞，不能沿原始根管的弯曲方向走行到达理想的工作长度，导致工作长度丧失，台阶至根尖部分的根管难以被彻底地清理成形及严密充填，导致根管内感染持续存在，根管治疗后根尖周病经久不愈。识别台阶是处理台阶的第一步，可以通过临床检查及放射学检查进行判断。在正常管腔内，器械进入根管时其尖端有夹持感；当根管内形成台阶时，器械相当于抵在一个坚硬平台上，有一种松散而非被夹持的感觉。当怀疑有台阶形成时，可将器械置入根管内怀疑产生台阶的位置拍摄X线片来进行辅助诊断，若X线片显示器械尖端偏离根管中轴位置，则高度怀疑有台阶产生；或治疗完成后根管充填材料偏离正常根管走向，也提示有台阶形成［10］。若台阶位于根管颊舌侧，采用平行投照法拍摄X线片并不能观察到台阶，需补充拍摄偏移投照X线片或CBCT进行辅助诊断。
临床研究中将根管填充物比理想工作长度至少短1mm或偏离原始弯曲根管的位置作为台阶的诊断标准［11］。但在实际临床操作中，对于台阶尚无简单明确的诊断方法，临床医生只能依据患牙的临床检查和辅助检查做出判断。
3预防措施
台阶一旦形成，再次找到原始根管会非常困难，且会对牙体组织造成不同程度的损伤，因此熟知预防台阶形成的措施尤为重要。
3.1术前评估术者应熟悉根管解剖形态及可能存在的变异，在根管治疗前对患牙进行全面的临床和影像学检查，认真读取X线根尖片信息，估计工作长度、根管的弯曲度并设计相应的开髓洞形和髓腔入路，必要时可拍摄CBCT辅助检查。
3.2器械选择与传统手用不锈钢器械相比，镍钛器械具有更佳的柔韧性和超弹性，能更好地适应原始根管的形态，减少器械在根管内的偏移，降低根管内台阶的发生率。研究表明，手用镍钛器械预备树脂模拟根管时，在维持工作长度和避免台阶产生等方面均显著优于不锈钢器械［12］；机用旋转镍钛器械预备弯曲根管时产生台阶数显著少于手用镍钛器械［13］；非切割性尖端设计的镍钛器械，将尖端切割功能改为引导功能，有更好的中心定位能力，使锉更趋向于在根管中轴运动，更均匀地切割根管壁，能更好地维持原始弯曲根管的解剖形态［14］；镍钛器械锥度增大会使其刚性增强，弹性下降，容易产生台阶，所以对于弯曲根管，推荐使用锥度较小的镍钛器械［15］。随着热处理工艺的不断发展，镍钛合金的晶体构成发生变化，镍钛器械的性能也得到相应改善，M相、CM相镍钛锉与传统的A相镍钛锉相比有更佳的弹性和柔韧性，能更好地适应弯曲根管形态，有效减少根管偏移和台阶的发生［16］。9年Roane提出平衡力法，认为顺时针旋转器械会将碎屑压向根尖区，逆时针旋转器械可使碎屑向冠方溢出，操作时先顺时针方向旋转伴轻度根向压力使器械进入，遇阻力则逆时针方向旋出，相互交替进行，直至到达整个工作长度。往复式运动是根据“平衡力”原理研制而成的一种新型机用镍钛器械的运动方式，即逆时针旋转实现对牙本质的切削，顺时针释放使器械与牙本质脱离接触并继续安全前进。研究证实，往复式运动器械预备初次治疗根管时台阶发生率显著低于手用器械与连续旋转镍钛器械的混合预备方式［17］。例如：使用同一种镍钛器械Mtwo预备弯曲根管，其在做往复运动时形成台阶的风险明显小于做连续旋转运动［18］。
3.3规范操作开髓后修整洞型，去除牙本质肩领，对根管中上段进行预敞以去除冠部阻力，建立直线入路，使整个根管的弯曲度相对减小，可预防台阶的产生。Sharifi等［19］研究表明，口腔专业实习学生对磨牙根管预备使用G钻时台阶等并发症的发生率与未使用G钻时相比有显著的统计学差异，其结果可能与髓腔直线入路的建立有关。髓腔入路建立后在根管清理和成形前需确定准确的工作长度，预备时要按照正确的顺序使用镍钛器械，不能跳号使用，且保证每根器械都能到达理想的工作长度，否则极有可能形成台阶。在预备弯曲根管时，推荐使用可预弯的如CM相镍钛器械，并避免向根方过度施压，可有效预防台阶的产生。在传统号数过渡困难的重度弯曲根管中，可加用中间号的器械（12、17、22号等）以便更好地疏通根管，避免台阶的产生［10］。术中应配合大量冲洗液以避免碎屑拥堵；润滑剂可减少锉与根管壁之间的摩擦力，使锉更易进入根管内；EDTA可使牙本质软化，器械在没有指向性时加力过大易在根管壁形成台阶，故应谨慎使用［10］。
3.4医生因素操作者在术前应对治疗的难度和自身的专业水平进行评估，在器械使用过程中小心谨慎，并时刻从自身或他人的错误中总结经验教训，以降低并发症的发生率，必要时可转至牙体牙髓专科医生处就诊。
对于细小弯曲的根管，在髓腔内次氯酸钠溶液充盈和浸泡的前提下，预弯小号锉到达根管工作长度后反复旋转、提拉、冲洗完成根尖区初始形态预备，通畅后再选用小锥度、柔韧性好、非切割性尖端设计的旋转镍钛器械或往复运动镍钛器械［1］，以最大程度地减少台阶的发生。
4处理策略
根管内台阶的处理是临床根管治疗的难题，台阶一旦形成，再次定位并重新疏通根管会非常困难，且产生台阶的器械尖端直径越大，越不利于台阶的控制和纠正。一旦意识到存在台阶，根管预备应立即终止，并根据患牙状况结合自身临床经验采取相对应的处理措施。目前，根管内台阶的处理方案主要包括非手术治疗、手术治疗和拔牙等。
非手术治疗一般采用旁路通过法。术者在手术显微镜辅助下使用大锥度开口锉或超声工作尖预敞根管上段，建立冠方直线入路，台阶多位于弯曲根管外侧壁，根据根管弯曲方向可初步预测台阶形成的位置。在显微镜下若能够直视地观察到台阶形成的部位，可利用超声工作尖消除台阶，配合使用手用显微锉如ENDOHOLDER（MANI，日本）等疏通成功率较高；但台阶多发生于根管中下段或弯曲点根方，不能通过显微镜直视，只能凭借操作者的手感旁路绕过台阶，故操作者的操作技巧和经验水平至关重要。旁路通过法处理台阶时，选择可到达理想工作长度最短的小号手用不锈钢器械，推荐使用D锉、C锉、C+锉等，因其尖端硬度和刚性较强，故有较好的穿透和疏通能力，将其尖端2~3mm处大角度预弯，一般台阶越靠近根尖方向，器械需要预弯的角度越大，预弯半径根据根管直径而定，通常1~2mm，将橡皮止动片的标记点对准预弯方向，预弯的尖端朝向台阶对侧根管壁，在次氯酸钠溶液充盈和浸泡下深入根管，小幅度旋转配合上下提拉动作探查台阶，若遇阻力可将锉稍退出，变换不同方向进入，直至器械滑入原有根管通道。当感觉台阶被成功绕过后，可使用根尖定位仪初步判断器械是否到达根尖孔，测量工作长度，并拍摄X线片进行辅助确定。一旦器械可旁路通过，要时刻保持锉尖位于台阶的根方，采用短促锉动、小幅度上下提拉的方式来消除台阶，待其自由进入根管后依次换用大号器械，可配合H锉以更有效地去除台阶。镍钛器械具有极强的柔韧性和回弹趋势，故不能用于绕过台阶，当台阶至少被15号甚至20号手用不锈钢器械轻松绕过或消除时，方可换用镍钛通路锉和多支锉系统进行下一步预备。在操作过程中，随着直线入路建立完全及弯曲根管的拉直，工作长度可能会发生变化，应及时调整。若台阶根方根管狭窄或弯曲度过大，器械未绕过台阶便直接向下加力预备根管，会造成台阶进一步加深，甚至引起根管壁穿孔、肘部形成、根尖拉开等更严重的并发症。
根管预备后需进行严密充填，防止外界细菌再次进入，以达到促进根尖周病变愈合、防止根尖周病变发生的目的。若台阶没有被完全消除，牙胶尖在置入根管时会受到台阶的阻挡，可选用硬度较大的β相牙胶尖并预弯以适应弯曲根管形态，将其尖端浸泡在70%的异丙醇溶液中数秒可改变其硬度，将预弯的尖端朝向台阶对侧主根管方向，有助于牙胶尖置入根管中。充填时可选用生物陶瓷类根充糊剂如iRoot-SP（IBC，加拿大）等以增加根管强度，采用热牙胶连续波垂直加压技术，利用热牙胶的流动性，配合根充糊剂以期将根尖区台阶的不规则区域充填致密。
若根管内的台阶无法绕过，则根管的清理、成形、冲洗、封药、充填只能做到当前台阶的位置，若台阶形成于预备初期，其下方仍残留有大量的细菌及坏死组织，则预后不佳；若形成于预备末期，根尖区的细菌已被充分杀灭，则有助于根尖周病变的愈合。因此术后随访尤为重要，经过3~6个月的观察期，若患牙无主观症状，且临床各项检查均未见异常，可完成冠方修复；若患牙根尖区暗影没有减小或症状持续存在，则表示有持续性进展的根尖周病，应考虑行显微根尖手术，根尖切除的部位取决于台阶存在的位置；若由于患牙的位置无法行显微根尖手术或手术存在较高损伤邻近重要解剖结构的风险，可考虑行意向性再植术、截根术甚至牙拔除术。
5结语
综上所述，台阶是根管治疗术中最常见的并发症，会妨碍根管治疗的正常进行，影响患牙的预后。因此，临床医生应该充分了解根管的解剖学结构及可能存在的变异，操作前评估难度，操作时小心谨慎，台阶产生时合理应对，针对患牙的情况采取相应的处理策略，以获得最佳的治疗效果。
参考文献略
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